Siamo pronti per uscire?

Siamo pronti per uscire?

Mancano poche ore al primo rilascio del lockdown, e vorremmo fare il punto della situazione.

Partiamo dai numeri, come sempre, per quanto poco ci dicano, in questo momento.

Il dato più evidente, macroscopico, è ben noto: le regioni si avviano alla fase 2 in condizioni molto diverse tra loro. Per alcune il numero dei contagi è in assoluto molto basso, nell’ordine di poche unità al giorno. Otto regioni ne hanno meno di 20, tredici meno di 30. Toscana e Lazio sono stabilmente sotto i 100 contagi al giorno. Rimangono le grandi regioni del Nord. Di queste, Emilia-Romagna e Veneto (200 e 139 rispettivamente) mostrano trend favorevoli e regolari proiezioni di guarigione, mentre Piemonte e Liguria (395 e 113) risentono di un complessivo ritardo nello sviluppo dell’epidemia, con oscillazioni ancora abbastanza importanti e aumenti percentuali al di sopra della media nazionale, sebbene a loro volta in riduzione.

Poi c’è la Lombardia, della quale è sempre opportuno parlare “a parte”, perché dalla violenza del contagio iniziale è stata posta in una condizione obiettivamente diversa, assai sfavorevole, che rende incomparabile gran parte dei dati con le regioni vicine.

Tuttavia, al passare delle settimane e dei mesi, ci pare che alcune considerazioni non possano più essere risolte con l’alibi della grande valanga abbattutasi sulla regione, e ci si debba aspettare che dalla tragedia ci si riprenda, via via, tornando a gareggiare con le altre alla pari, se non più con la pretesa superiorità del proprio modello sanitario, in passato sempre orgogliosamente affermata.

Specialmente se alla pari delle altre regioni si intende affrontare la ripartenza, e i rischi connessi. Posto che, come e più di altre, la Lombardia, cuore economico del Paese, ha bisogno di ridare lavoro alle persone, la domanda centrale e inevitabile è se sia in condizioni di farlo in relativa sicurezza.

Il numero di nuovi positivi lombardi si aggira intorno ai 700 al giorno, con un trend molto lento al ribasso, che ancora accresce il numero complessivo dei positivi di circa l’1% al giorno. Di per sé non sarebbero dati allarmanti, soprattutto in considerazione del fatto che molta parte di questi nuovi casi, come abbiamo più volte sottolineato, non sono veri nuovi contagi, ma riscontri occasionali di positività al tampone in corso di screening all’interno di cluster specifici, residenze per anziani, ospedali, comunità, e ormai in misura minore nuclei famigliari. La sensazione è che la circolazione del virus non sia libera come nelle settimane precedenti, e che stiamo per lo più facendo emergere l’ampia porzione di contagio sommerso, verosimilmente in larga parte non più attiva e non più capace di trasmettere ulteriormente il contagio.

Tuttavia, di sensazione si tratta. Ad oggi non abbiamo alcuna informazione sul numero reale di contagi. Con grande ritardo, siamo in grado ora di distinguere nel totale dei tamponi eseguiti il numero delle persone testate, ma ancora siamo ben lontani dall’avere l’idea di quante di queste appartengano appunto a sacche di positività asintomatiche e sostanzialmente inattive, e quante invece siano il risultato della effettiva circolazione virale residua, che pure sicuramente ha una parte del totale. Di questa parte dovremmo occuparci con grande attenzione, perché da essa dipenderà la possibilità di arginare ulteriori fughe dell’epidemia e di evitare di dover ripristinare più severe misure di contenimento.

Più volte ci siamo affidati al numero dei ricoverati in ospedale e in Terapia Intensiva come ultimo baluardo dell’informazione sull’epidemia, e lo confermiamo. Se la circolazione virale fosse ancora molto elevata, avremmo certamente un riscontro in quei numeri, che invece decrescono stabilmente da settimane. Da questo è dipesa in gran parte la nostra fiducia, e l’ottimismo che abbiamo voluto trasmettere tante volte ai nostri lettori. Sono dati incontestabili, che hanno rafforzato ogni giorno la speranza di avere preso da tempo la strada giusta.

Tuttavia, ancora una volta, arrivati a questo punto ci vorrebbe qualcosa di più. Conosciamo il numero totale dei pazienti ricoverati a fine giornata, ma non il numero degli accessi in Pronto Soccorso, e delle accettazioni in reparto o in Terapia Intensiva. E’ presumibile che le ATS (Agenzie di Tutela della Salute), già ASL, abbiano accesso a queste informazioni, ma la loro trasmissione resta estremamente carente e frammentaria, tanto che, come abbiamo già avuto modo di sottolineare, lo stesso Governo ha dovuto includere nel decreto del 26 aprile dettagliate richieste di gestione di questi dati dalle Regioni al Ministero della Salute, come condizione indispensabile al controllo epidemiologico, sinora evidentemente incompleto.

La speranza di mantenere un livello di circolazione virale entro soglie accettabili è legata in gran parte alla capacità del sistema di riconoscere e arginare il contagio entro i più piccoli ambiti in cui emerge, e di attivare eventualmente zone rosse a livello sub-regionale. Se non conosciamo in tempo reale il numero dei veri contagi e degli accessi ospedalieri, se non possediamo un controllo organico e centrale di queste informazioni, quale può essere la nostra capacità di reagire tempestivamente al riemergere dell’epidemia?

Ma non è tutto. Sino ad ora in Lombardia il tracciamento degli infetti, e dei loro contatti, è risultato molto carente. Centinaia di migliaia di persone si sono ammalate di COVID-19 e non hanno avuto alcuna conferma ufficiale di malattia, non essendo mai state sottoposte a tampone. I famigliari di queste persone non hanno mai eseguito il test. La quarantena è stata loro prescritta più spesso per telefono, e nessuno ha mai potuto verificarne la favorevole risoluzione. In assenza di una diagnosi accertata, per la legge italiana queste persone non sono state nemmeno in obbligo di quarantena, hanno potuto uscire, fare la spesa, andare al lavoro.

Le uniche persone in quarantena obbligatoria (e soggetta a sorveglianza delle forze dell’ordine) sono quelle sottoposte a tampone, e inserite negli elenchi delle ATS su segnalazione degli ospedali e dei medici di medicina generale. Non tutti i casi segnalati dai MMG risultano tuttavia inseriti in queste liste, che non sono d’altronde nemmeno disponibili ai Comuni, i quali in molti casi avrebbero potuto avere qualche occasione in più per mantenere il contatto con le famiglie interessate, se solo l’informazione e la gestione fosse stata coordinata con le ATS.

Il risultato è che le persone sono state lasciate da sole, e unicamente da esse è dipeso il rischio di ulteriore trasmissione del virus. Poco o nulla è stato fatto per isolare gli infetti dai loro potenziali contatti, e per rendere praticabile, motivata ed efficace la limitazione della diffusione dell’infezione, in particolare da parte dei tantissimi soggetti asintomatici. Paradossalmente, dal punto di vista del controllo del contagio, è più importante sottoporre a tampone i contatti intorno al caso sospetto che il caso stesso, per il quale la presentazione clinica è già sufficiente molto spesso a motivare la quarantena.

Del resto, come noto, e segnalato più volte in questi articoli, nemmeno dei casi accertati con tampone abbiamo più avuto notizie. Sono ormai quasi 30.000 le persone, ufficialmente positive e in isolamento domiciliare, che Regione Lombardia considera “dimesse”, nonostante non abbiano avuto contatti con l’ospedale, e non abbiano ad oggi un outcome: restano in accumulo crescente (circa 500 in più ogni giorno) senza che a nessuno venga apparentemente la voglia di scoprire quanti di essi siano effettivamente guariti. Non siamo solo in apprensione per loro, sia beninteso: lo siamo per tutti noi.

Ad oggi, le comunicazioni della Regione in preparazione alla fase 2 ruotano attorno alle disposizioni in materia di uso delle mascherine e guanti (ce li avranno tutti poi?), autorizzazioni o divieti alle diverse categorie commerciali, mercati, mezzi pubblici, biciclette e monopattini. Tutto giusto e necessario. Ma resta il nodo fondamentale, che riguarda la gestione del paziente con sintomi, e dei suoi famigliari, e di questo non abbiamo notizia in merito a una diversa, strategica risposta per i giorni a venire. A poco servirà anche il tracciamento dei contatti, tramite app Immuni, peraltro ancora non disponibile, se non sarà efficace, certa e tempestiva la sequenza di azioni in caso di sospetta infezione.

Nel frattempo, si fanno dichiarazioni di intento di screening di tutta la popolazione con i test anticorpali, che a nulla servono, in questo momento, se non a scopi puramente epidemiologici. Che utilità può avere sapere oggi se sono entrato in contatto con il virus in un tempo precedente (non accertabile), dal momento che nemmeno la positività mi dà la certezza dell’immunità? È possibile viceversa che io mi senta inopportunamente legittimato ad abbassare le mie difese.

È vero, e ci conforta saperlo, che gli ospedali lombardi hanno aumentato di molto la propria capacità di gestire l’emergenza, e sono certamente più preparati oggi ad una ripresa del contagio, peraltro improbabile nelle dimensioni della prima ondata di marzo. Ma gli stessi operatori sanitari non sono stati ancora tutti sottoposti a tampone. In Veneto lo sono ogni 10 giorni, se direttamente a contatto con pazienti COVID, ogni 20 giorni tutti gli altri.

Ma è soprattutto la rete territoriale che ha consentito al Veneto di gestire in modo migliore l’emergenza, con un coinvolgimento immediato e un maggior supporto dei medici di famiglia, un coordinamento gestito da centrali operative territoriali, sistemi epidemici regionali, una rete informatica, il contatto “porta a porta” con i casi positivi e i famigliari, e tamponi a tutti, inclusi i pazienti con sintomi lievissimi, e i relativi contatti.

Lo diciamo di nuovo: in Lombardia non si sarebbe potuto fare altrettanto, sin dall’inizio. Ma adesso si deve, se si vuole davvero ripartire. Se, come detto giustamente dall’Harvard Business Review, nelle settimane di marzo l’Italia “ha inseguito la diffusione del coronavirus invece di prevenirla“, ora è tempo di cambiare passo, se vogliamo evitare di trovarci di nuovo in preda a un contagio incontrollato.

Intendiamoci: molte delle lacune strutturali e organizzative sono comuni ad altre Regioni, e in certi casi solo il basso numero di infetti dà ragionevoli speranze che la situazione possa rimanere sotto controllo. Ci auguriamo che tale vantaggio non sia motivo di eccessiva confidenza, anche tenuto conto che molte di queste Regioni più fortunate non avrebbero ancora oggi sufficienti risorse sanitarie per far fronte a una improvvisa ripresa del contagio. Personalmente, vedo con grande apprensione la mancanza di un coordinamento unico e ragionato delle misure di rilascio del lockdown, lasciate spesso alla libera iniziativa locale, nella più totale confusione, ed esposte a nefaste logiche di appartenenza politica più che a ponderate considerazioni di reale interesse pubblico.

In definitiva, quel che ci lascia maggior fiducia sulle prossime settimane è la accresciuta consapevolezza delle persone, la sensibilità che ognuno ha ormai maturato nei confronti del rischio di infezione, e un certo automatismo verso il distanziamento e le buone pratiche igieniche, mentre, ci amareggia doverlo ammettere, avremmo voluto avere, per questi giorni, una percezione più chiara del miglioramento della organizzazione e gestione del paziente infetto e dei famigliari, del coordinamento delle istituzioni sanitarie sul territorio, della trasparenza e condivisione dei dati.

Manteniamo comunque un approccio costruttivo e la speranza che qualcosa sia stato fatto, e ci impegniamo a verificarlo, dai numeri e dalle testimonianze, nelle prossime settimane.


Dott. Paolo Spada
Link alla mia pagina Facebook