Le basi epidemiologiche del decreto Fase2

Le basi epidemiologiche del decreto Fase2

Mentre continuiamo ad osservare i dati di questa coda epidemica, confortati dal risultato complessivo delle misure di contenimento, siamo già tutti con il pensiero alla fase successiva, ormai imminente.

Hanno fatto molto discutere, come era prevedibile, le dichiarazioni che hanno accompagnato il Decreto della Presidenza del Consiglio sulla cosiddetta “Fase 2”, che è generalmente apparso molto prudente, e ha deluso molti per il rinvio della riapertura degli esercizi commerciali, per l’assenza di un piano di riapertura scolastica, per la persistente limitazione agli spostamenti (che alcuni stigmatizzano come una non più tollerabile intromissione nella sfera delle libertà individuali). Ha anche sorpreso l’assenza di ulteriori riferimenti ai sistemi di contact tracing, tra cui la famigerata app Immuni, per la quale permangono problemi tecnici non piccoli.

Dopo i primi riavvi delle attività correlate ai settori di edilizia e manifatturiero, a partire dal 18 maggio dovrebbero poter riaprire le attività di vendita al dettaglio, insieme a musei, mostre e biblioteche. Solo dall’1 giugno, potrebbero essere allentate le regole su bar e ristoranti, ora solo autorizzati all’asporto, e dovrebbero riaprire parrucchieri e centri massaggio. Non sfugge che queste limitazioni, che pure hanno giustificazioni, rischiano di determinare la definitiva chiusura di molti esercizi, incapaci di sostenere il peso di altre settimane senza lavoro, impossibilitati a recuperare anche solo parzialmente il fatturato perso, e oltremodo incerti sul futuro del settore. Qui mi permetto un primo commento: queste persone vanno aiutate, subito. Se la riapertura ritardata ha solide basi per essere sostenuta (ci arriviamo), nell’attesa devono essere sostenuti economicamente: adesso.

La relazione tecnico-scientifica

Mi preme però fare, come nostra abitudine, un approfondimento sui numeri che stanno dietro alle scelte. Il decreto si basa, direi fondamentalmente, sul documento della commissione tecnico-scientifica, che ha compiuto una analisi epidemiologica molto articolata per prevedere i diversi scenari di rilascio del lockdown, con una serie di simulazioni su modello statistico SIR stocastico.

Vediamone gli aspetti essenziali.

Il modello fa propria la stima del numero di contatti, suddiviso per classi di età e contesti sociali in Italia, contenuta in un documento redatto per diversi paesi d’Europa, e riassunto in Tab. 1.

È da notare come alcune fasce giovani della popolazione sono esposte ad un numero più elevato di contatti.Sono quindi stati divisi i lavoratori in 7 macro-settori: servizi essenziali, salute pubblica, manifattura, commercio, edilizia, alloggi/ristorazione, altro.

Per ogni macro-settore sono state calcolate le prevedibili variazioni dei contatti in base alla diversa mobilità nelle fasi di rilascio del lockdown, tenendo conto del diverso utilizzo del tele-lavoro, della diversa esposizione sui mezzi pubblici e in occasione del tempo libero (in particolare in caso di riapertura del settore alloggi/ristorazione), ed è stato considerato il diverso rischio di contrarre COVID-19, sulla base di stime fornite da INAIL per 20 sottocategorie professionali.

Si assume invece che non aumentino i contatti dovuti ad attività all’aria aperta, e ad attività sportive e ricreative, confermando le convinzioni che abbiamo più volte espresso su queste pagine.

È stato inoltre considerato che gli individui da 0 a 14 anni sono 66% meno suscettibili degli individui di età compresa tra i 15 e i 64 anni, mentre gli individui over 65 sono 47% più suscettibili degli individui da 15 a 64 anni. In un secondo scenario, è stato invece assunto che gli individui di diversa età siano omogeneamente suscettibili. Le proiezioni epidemiche sono state infine ottenute assumendo che sintomatici e asintomatici sono ugualmente infettivi, come suggerito da una recente analisi virologica condotta su dati lombardi.
I risultati presentati sono stati ottenuti ipotizzando una maggiore precauzione degli individui in termini di distanziamento sociale, generata dalla parziale consapevolezza dei cittadini dei rischi epidemici, rispetto alla fase in cui l’epidemia non era ancora stata notificata. Per questo motivo, nel modello si considerano tre scenari per i quali, al momento del rilascio del lockdown, il tasso di trasmissione sia ridotto del 15%, 20% e 25%.

A questo proposito, ci viene da osservare che la stima di riduzione sia particolarmente cauta. Deve essere apparsa tale anche agli estensori del documento, che infatti riportano successivamente gli stessi scenari con ulteriore riduzione della trasmissibilità grazie all’uso diffuso di dispositivi di protezione individuale (es. mascherine). Non ci sembra cosa da poco, e nel mostrare i risultati del documento ci riferiremo solo a questi ultimi scenari.
Il numero di infezioni attive al momento della riapertura è stato calcolato come il rapporto fra il numero di nuovi positivi riportati dalla Protezione Civile al 31 Marzo 2020 e il tasso di notifica regionale ottenuto assumendo un tasso di letalità per infezione (IFR) pari a 0.657%. La differenza fra infezioni totali e infetti iniziali rappresenta l’immunità iniziale ipotizzata nel modello, ed è mostrata in figura.Naturalmente è ben noto che l’immunità lombarda è maggiore del resto delle altre regioni. Dobbiamo tuttavia notare che altre stime dell’ISS su primi rilievi sierologici erano state più elevate, riportando valori di esposizione a COVID-19 tra il 5 e il 15% in varie regioni.

I risultati

Lo studio fornisce stime del numero di riproduzione (Rt0) e della prevalenza di casi severi al picco dell’epidemia (quindi richiedenti ricovero e terapia intensiva) associate a 100 diversi scenari di riapertura a partire dal 4 maggio, assumendo suscettibilità eterogenea o omogenea per età (qui mostreremo solo quella eterogenea), diversi gradi di aumento di contatti in comunità (noi mostreremo le stime più elevate, che ci paiono più realistiche), e diverse stime di riduzione di trasmissibilità correlate all’uso diffuso di dispositivi di protezione individuale (qui come detto considereremo il dato di riduzione maggiore, dando fiducia a un utilizzo ormai esteso, rodato e complessivamente corretto delle mascherine).

Dunque, i risultati mostrano che riaprire le scuole innescherebbe una nuova e rapida crescita epidemia di COVID-19.

Come mostrato in figura, la sola riapertura delle scuole potrebbe portare l’indice di riproduzione virale da 0,6-0,7 attuale a 1,3-1,4.

Viene calcolato che questo si tradurrebbe nello sforamento del numero di posti letto in terapia intensiva attualmente disponibili a livello nazionale. Come riportano alcuni titoli di giornale per sintetizzare questo documento (vedi il riepilogo Tab 2), si stima che la sola riapertura delle scuole comporterebbe una richiesta di picco di 7657 posti in Terapia Intensiva. Se fosse aperto tutto, il conto totale sarebbe di 430mila con un picco di 151mila. La sola chiusura delle scuole, mantenendo il resto attivo, farebbe scendere il picco a 110mila, con un totale per tutto il 2020 di 397mila casi da rianimazione.

Viceversa, dobbiamo notare, anche considerate le riflessioni fatte all’inizio su alcune categorie di esercizi commerciali, che l’impatto sulla riapertura delle attività sembra avere impatto assai più contenuto. In figura è mostrato il tasso di riproduzione atteso associato alla riapertura dei diversi settori produttivi assumendo una ulteriore riduzione della trasmissibilità pari al 25% grazie all’adozione diffusa dei dispositivi di protezione

individuale, suscettibilità eterogenea per età, e considerando che la riapertura di questi settori aumenti al 20% numero di contatti durante i trasporti, al 100% i contatti che avvengono in comunità per attività che non siano legate al trasporto e tempo libero e al 34% i contatti relativi al tempo libero. Il grafico mostra i diversi effetti previsti qualora si consideri di aprire le attività a tutti i lavoratori o ai soli lavoratori sotto una specifica soglia di età: 50,55,60 anni e nel caso in cui si consideri di riuscire a ridurre la trasmissione in comunità negli over 60,65,70 anni. Lo sforamento della soglia di Rt=1 appare lieve, tenuto conto delle assunzioni fatte.

Conclusioni

Il documento conclude che, considerato che alla giornata odierna persistono nuovi casi di infezione in tutto il contesto nazionale, le stime che emergono dal modello esaminato richiedono un approccio di massima cautela per verificare sul campo il reale impatto. Essendo le stime attuali di R0 comprese nel range di valori tra R0=0.5 e R0=0.7, e risultando evidente dalle simulazioni che se R0 fosse anche di poco superiore a 1 (ad esempio nel range 1.05-1.25) l’impatto sul sistema sanitario sarebbe notevole, è evidente che lo spazio di manovra sulle riaperture non è molto.

È in questa luce che devono essere quindi guardate le diverse misure proposte, e le apparenti – o manifeste – incoerenze tra l’una e l’altra (ad esempio, nella prospettiva di un parrucchiere, vedere riaprire un museo e non poter accogliere un cliente alla volta può indubbiamente sembrare paradossale, ma sui grandi numeri emergono certamente delle differenze, e a queste si deve in definitiva guardare). Se tutti i rubinetti non possono essere riaperti, il gioco di quali tenere ancora chiusi può effettivamente non risultare banale, e richiedere scelte dolorose, se pur opinabili.

A fronte di queste considerazioni, i commenti di alcuni utenti in rete, che preannunciano di non voler più accettare le limitazioni dei propri diritti civili e della libertà, appaiono ai miei occhi decisamente fuori luogo. In particolare, quelli che rivendicano maggior libertà agli spostamenti individuali, davvero di secondaria importanza in questo contesto, rispetto a chi rischia di finire in miseria. Personalmente non ho mai fatto ricorso alla disobbedienza civile, nemmeno di fronte a situazioni di ben più grave pregiudizio dei diritti costituzionali, e non intendo farlo per mio solo tornaconto in questo momento, in cui la mia condotta è rilevante per la salute di tutti. Ma certo, ognuno ha la propria sensibilità.

Restano tuttavia aperte molte questioni, la scuola in primis, ma anche a nostro avviso la persistente carenza di monitoraggio del territorio, l’insufficiente attività di screening con tamponi dei pazienti già sintomatici in isolamento domiciliare, e le macroscopiche differenze tra le varie zone e regioni, che abbiamo rimarcato costantemente nei nostri report e che crediamo debbano essere prese in maggiore considerazione nel formulare le modalità di rilascio del lockdown.

L’intero approccio epidemiologico alla questione COVID-19 appare infine ancora largamente insoddisfacente, come ammesso dagli stessi addetti ai lavori nei diagrammi di flusso associati al decreto.

I diagrammi di flusso

Le indicazioni sulla attività di sorveglianza che dovranno essere svolte dalle regioni per il monitoraggio dell’epidemia sono descritte nel decreto attraverso due diagrammi di flusso, che mostriamo in figura. Senza addentrarci nella descrizione dei vari percorsi, che lasciamo al lettore, ci preme qui evidenziare che il passaggio da una prima Fase 2A ad una successiva Fase 2B, è legato esclusivamente alla verifica delle capacità di monitoraggio epidemiologico, nient’affatto date per acquisite (vien da dire: per fortuna).

È peraltro già molto discutibile che siano effettive al momento le premesse per la sola fase 2A, le quali includono già “l’abilità di testare tempestivamente tutti i casi sospetti”, oltre alla possibilità di garantire – genericamente – “adeguate risorse per contact-tracing, isolamento e quarantena”.

Gli standard minimi di qualità della sorveglianza epidemiologica sono descritti nel secondo diagramma, e sono di nuovo piuttosto eloquenti riguardo la mancanza di dati omogenei ottenuti dalle regioni sino ad oggi, ora esplicitamente richiesti dal governo. Se avevate sperato che il gap informativo fosse riservato solo a noi cittadini, vi sbagliavate: il passaggio di dati tra le regioni e il ministero della salute è scarso, tanto da dover ora puntualizzare sugli obiettivi minimi. Si richiede che vi sia almeno il 60% (e con trend in miglioramento) dei:

  1. casi sintomatici che includano indicazione della data di inizio sintomi
  2. casi ricoverati in reparto che includano indicazione della data di ricovero
  3. casi ricoverati in terapia intensiva che includano indicazione della di ammissione in TI
  4. casi con indicazione del comune di domicilio o residenza.

Sono dati che abbiamo a lungo sperato di avere, e che effettivamente darebbero una visuale ben più chiara sui flussi ospedalieri, vera cartina di tornasole dello stato del contagio, immediata e concreta.

Come è evidente, la base resta la possibilità di acquisire informazioni, indispensabili alla successiva valutazione della stabilità o riduzione del contagio, che includono l’identificazione di focolai e l’eventuale istituzione di “zone rosse” sub-regionali.

Dott. Paolo Spada
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