I pazienti dimenticati nei conti della Lombardia

I pazienti dimenticati nei conti della Lombardia

Da settimane insistiamo su una questione, che riguarda il modo in cui Regione Lombardia gestisce i numeri dell’epidemia, che lascia a sua volta dubbi sulle modalità di approccio a una consistente porzione dei pazienti coinvolti dall’infezione. Per capire di cosa stiamo parlando, facciamo di nuovo il punto, partendo dall’inizio.

Per capire le grandezze che vengono misurate nel corso di un’epidemia bisogna innanzitutto avere chiaro il passaggio tra i vari compartimenti che il modello matematico di riferimento considera.

Tradizionalmente, si utilizza il modello SIR, in cui i Suscettibili diventano Infetti, e quindi Rimossi (ossia guariti o deceduti). In questo modello, semplificando al massimo, ogni individuo suscettibile può essere infettato una sola volta, poi diventa immune o muore. In un dato momento, il conto prevede un certo numero complessivo di contagiati, somma degli attualmente infetti e dei guariti e deceduti. Si noti che mentre per il conto dei guariti e deceduti si ha un numero cumulativo, per il conto degli infetti ci si deve riferire a una quantità immediata, che varia nel tempo, arriva a un livello massimo e quindi decresce sino eventualmente ad azzerarsi.

Le cose naturalmente si complicano, non poco, applicando il modello all’epidemia COVID-19, dal momento che il tasso di contagio, cioè la velocità con la quale i suscettibili (in questo caso tutti noi) diventano infetti non è nota, e si può solo stimare sulla base dei casi confermati con tampone, che sono una piccola frazione del totale, stimato da 4 a 20 volte più grande, nella maggior parte dei casi, ma forse 50 e più nel caso dell’epidemia in Italia. Resta tuttavia valido il flusso degli spostamenti, con il grande contenitore degli attualmente positivi che viene rifornito quotidianamente da un certo numero di nuovi casi confermati e dal quale esce ogni giorno un certo numero di pazienti guariti e di deceduti.

Di nuovo, guariti e deceduti del giorno accrescono i rispettivi contenitori ad accumulo, mentre ci si aspetta che la dimensione degli attualmente positivi sia variabile in più e in meno, a seconda della forza del contagio (nuovi casi) e dell’outcome dei pazienti.

Per descrivere meglio la situazione sanitaria, gli attualmente positivi sono suddivisi a loro volta in tre categorie: i pazienti in Terapia Intensiva, quelli ricoverati negli altri reparti ospedalieri, e quelli in isolamento domiciliare. Va subito chiarito che in quest’ultimo gruppo, benché numeroso, non sono inclusi i moltissimi pazienti (come detto, venti o cinquanta volte più numerosi) che non sono entrati nel conteggio ufficiale perché non hanno mai avuto conferma con tampone, ricevendo eventualmente la sola prescrizione di mantenere la quarantena a casa, in assenza di sintomi gravi.

Gli isolamenti domiciliari del nostro contenitore sono dunque solo quelli che la Protezione Civile include nel conto quotidiano, tra le colonne gialle degli attualmente positivi, divisi regione per regione.

È atteso che, all’interno del contenitore giallo, vi siano quotidiani spostamenti di pazienti tra le Terapie Intensive e i reparti, e tra questi e l’isolamento domiciliare.
È altrettanto scontato che da ognuno di questi compartimenti, tra loro comunicanti, vi sia possibilità di uscita, favorevole (guarigione) o sfavorevole (decesso).
Quindi il flusso più verosimile del paziente con decorso favorevole è che una volta uscito dalle fasi critiche ospedaliere, sia inviato al domicilio dove resterà in quarantena sino alla completa negativizzazione.

Non sempre il passaggio da positivo a guarito avviene al momento della dimissione, ma più spesso dopo un congruo periodo di isolamento domiciliare.

Complessivamente, l’andamento che abbiamo descritto è prevedibilmente quello illustrato in questo grafico, in cui la curva spezzata viola in primo piano rappresenta la quota giornaliera di nuovi casi, mentre le colonne colorate in rosso e azzurro misurano rispettivamente il conto dei decessi e dei guariti (entrambi cumulativi) e quelle gialle il conto degli attualmente positivi (immediato), giorno dopo giorno nel corso dell’epidemia.

Si può dunque attendere, dopo il picco del numero di contagi, o nuovi casi, un graduale aumento ulteriore del carico sanitario sino a un punto massimo (l’apice della curva gialla) e il suo successivo lento decremento.

Affinché questo avvenga, si ribadisce tuttavia la necessità che siano considerate e correttamente conteggiate tutte le occasioni di passaggio dei pazienti dalle categorie degli attualmente positivi a quelle dei guariti e deceduti.

Un esempio dello stesso grafico, con ulteriore suddivisione delle categorie dei positivi in Terapie Intensive, Ricoveri e Isolamento domiciliari, è illustrato in figura, riferito alla situazione della regione Umbria. Si noti come il picco dei contagi raggiunto il 26 marzo è stato seguito dal picco dei ricoveri (31 marzo), delle Terapie Intensive (3 aprile) e infine degli isolamenti domiciliari (4 aprile, curva verde). Il carico sanitario giornaliero decresce quindi a favore della curva azzurra (cumulativa) dei guariti.

Naturalmente, la situazione della regione Umbria è caratterizzata da un numero ridotto di contagi, e non sorprende che nella gran parte delle regioni italiane il picco del carico sanitario sia stato raggiunto più tardi, e a livelli numericamente ben superiori.

Cosa non torna in Lombardia

In Regione Lombardia, in particolare, e come ben noto, i numeri in gioco sono stati da subito elevati e tutt’ora rappresentativi di quasi metà del contagio nazionale. A maggior ragione, tuttavia, ci si aspetta che da essi si possa leggere l’andamento dell’epidemia con chiarezza, ed ottenere eventualmente indicazioni preziose sulle scelte ancora da compiere.

È stato quindi sorprendente notare, fin dalle prime settimane, che Regione Lombardia abbia deciso di distinguere, sotto la voce “dimessi”, i pazienti “con un passaggio in ospedale” da quelli “per cui non si rileva nessun passaggio”, come riportato in basso a destra nelle slide delle quotidiane conferenze stampa.

Curiosamente, le due cifre riportate, sono esattamente quelle trasmesse da RL al Ministero rispettivamente come “guariti” e “isolamenti domiciliari”.

È stato in sostanza deciso di definire come guariti tutti i dimessi da ospedale, e di presentare come dimessi (?) anche i pazienti che con l’ospedale non hanno mai avuto contatto, e che RL stessa continua a mantenere ufficialmente nella categoria degli attualmente positivi, in isolamento domiciliare, presso il Ministero della Salute.

È ben evidente, da un lato, che vi sia una sovrastima dei guariti, come giustamente osservato da Fondazione GIMBE, dal momento che non tutti i pazienti hanno completato l’iter di negativizzazione dei tamponi al momento della dimissione ospedaliera.

Ma quel che ci pare più serio, è che ci sia una divisione in compartimenti stagni degli attualmente positivi, con il gruppo dei pazienti in isolamento domiciliare del tutto esterno ed estraneo al gruppo dei pazienti con passaggio ospedaliero. È ben evidente, nel grafico attuale della Lombardia, che il numero degli isolamenti domiciliari, in verde, ha andamento crescente, nelle settimane, del tutto compatibile con un conteggio cumulativo, senza alcun segno di conversione, anche minima, verso la categoria dei guariti (a dispetto delle stime, che si aspetterebbero, da tempo, un calo coerente con l’andamento dei contagi e dei carichi sanitari).

Il problema diventa rilevante se, come si sospetta, la mancata conversione degli isolamenti domiciliari verso la guarigione è segno di assenza di controllo del decorso di queste persone, riservato evidentemente ai pazienti con precedente passaggio ospedaliero (già peraltro inseriti per default nel conto dei guariti). L’isolamento domiciliare quindi, che in Lombardia interessa oltre 20.000 persone, senza contare i relativi contatti familiari, è trattato nei numeri ufficiali come un contenitore chiuso, ancora oggi riempito e mai svuotato.

Nelle ultime settimane le slide di RL hanno semplificato ulteriormente le indicazioni riportate riguardo il numero dei dimessi, a favore di un conto complessivo che resta tuttavia evidentemente la somma dei due gruppi di pazienti che al Ministero sono sempre comunicati distinti come guariti e come positivi in isolamento domiciliare (si vedano qui sotto ad esempio i dati relativi al 15 aprile, nelle due diverse comunicazioni, dove 19.804 + 17.855 = 37.659).

Non si è avuto modo ad oggi di ottenere risposta riguardo la logica di una simile classificazione, che comporta, anche dal punto di vista del modello epidemiologico, uno spostamento di equilibrio, e l’impossibilità di ottenere una stima del tasso di guarigione.

Riteniamo opportuno che, in attesa di un più efficace sistema di follow up del decorso dei pazienti sul territorio, invocato da tutti, almeno il modello e le definizioni utilizzate siano più aderenti alla realtà e ai bisogni di quantificazione del monitoraggio epidemico, dando modo di apprezzare gli effettivi segnali incoraggianti, tra cui certamente il crescente numero dei pazienti guariti, senza correre il rischio di confondere pazienti che hanno completato favorevolmente l’iter della malattia con altri ancora potenzialmente infetti e contagiosi.

Dott. Paolo Spada
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