Distinguere i casi è importante

Distinguere i casi è importante

Un breve riepilogo degli studi eseguiti finora nel mondo, riguardanti il periodo di infettività del virus SARS-CoV-2, consente di riflettere sull’approccio ai numeri dell’epidemia, che ancora oggi giungono dal Ministero della Salute, e che non distinguono i “veri” nuovi infetti dai tanti casi di tamponi positivi negli screening di soggetti asintomatici, i quali possono presentare tracce di RNA virale per settimane o mesi. Il tema è di fondamentale importanza in un momento in cui sempre più persone si sottopongono a test sierologico (e a tampone in caso di positività), mentre rimane mandatorio riconoscere i pochi casi di infezione attiva, circoscriverli ed evitare che si propaghino.

Cosa dicono gli studi

Uno studio condotto a Hong Kong [1] su 77 coppie di persone (infettante-infetto) ha stimato che il periodo infettivo di SARS-CoV-2 inizia 2,3 giorni prima dell’insorgenza dei sintomi dell’infettante, con un picco a 0,7 giorni e un calo entro 7 giorni. Un altro studio epidemiologico eseguito a Taiwan [2] su 100 pazienti ammalati e 2761 contatti stretti, ha constatato che tutti i casi accoppiati di infezione secondaria sono nati dal contatto con il caso indice entro 5 giorni dall’esordio dei sintomi (22 su 1818 contatti) e nessuno (0 casi su 852 contatti) è nato da contatto avvenuto oltre 5 giorni dopo l’esordio dei sintomi.

Gli studi microbiologici confermano i dati epidemiologici, e indicano che mentre il rilevamento dell’RNA virale al tampone può persistere a lungo in alcuni pazienti, tale rilevamento rappresenta un virus non vitale, e tali pazienti non sono infettivi.

In uno studio condotto a Singapore [3] in una coorte multicentrica di 73 pazienti COVID-19, quando la carica virale al tampone era bassa, o dopo 11 giorni di malattia, non è stato possibile isolare o coltivare il virus.

Uno studio tedesco [4] ha scoperto che il grado di diffusione virale è molto elevato nella prima settimana di sintomi, con replicazione attiva confermata dalla presenza di RNA replicativi virali intermedi (RNA messaggero subgenomico virale, sgRNA), che sono presenti solo nelle cellule con infezione attiva. Nell’espettorato, sgRNA diminuisce nei giorni 10-11, e nei tamponi della gola, sgRNA non è stato rilevato dopo il giorno 5. I virus infettivi sono stati coltivati da campioni di gola e polmoni nella prima settimana di sintomi, ma nessuno dopo il giorno 8 nonostante l’alta carica virale rilevata dalla normale analisi del tampone.

Questi dati molecolari interpretati insieme ai dati epidemiologici indicano che l’infettività inizia poco prima dell’insorgenza dei sintomi e diminuisce rapidamente intorno alla fine della prima settimana di malattia.

Alle stesse conclusioni giunge un’ampia revisione delle evidenze disponibili condotta in Irlanda dalla Health Information and Quality Authority [5], che indica che SARS-CoV-2 sembra avere un comportamento costante, e mentre l’RNA virale può essere rilevabile per diverse settimane dall’esordio della malattia, l’infettività diminuisce dopo 7-10 giorni.

In diversi paesi sono stati osservati casi di ri-positivizzazione (risultati dei tamponi positivi ricorrenti dopo due o più negativi al termine della malattia). Ciò ha portato ad alcune speculazioni su un possibile “stato di portatore persistente” o di “infezioni ricorrenti”, che tuttavia non sono state comprovate. Nel rapporto cinese più ampiamente citato [6], i pazienti descritti sono rimasti tutti asintomatici, con risultati radiografici stabili e senza alcuna trasmissione del virus. Nei rapporti coreani [7] sono stati osservati 180 di questi casi, ma ancora una volta, non è stata segnalata alcuna trasmissione o isolamento del virus vivo da colture virali.

Una successiva revisione del CDC coreano [8] su 473 casi ri-positivi al 18 maggio ha concluso che essi sono dovuti al rilevamento di RNA non vitale da virus morto. Non è stato isolato alcun virus dalle colture cellulari di campioni respiratori, e non è stata trovata alcuna prova che indichi l’infettività di casi re-positivi (0 casi su 760 contatti). Il 96% dei soggetti risulta inoltre portatore di anticorpi neutralizzanti. I casi di ri-positivizzazione non verranno pertanto più considerati e gestiti come nuovi sospetti casi di infezione.

 

Conclusioni

In sintesi, il periodo infettivo di SARS-CoV-2 negli individui sintomatici può iniziare circa 2 giorni prima dell’insorgenza dei sintomi e persiste per circa 7-10 giorni dopo insorgenza dei sintomi. La replicazione virale attiva diminuisce rapidamente dopo la prima settimana e il virus vitale non viene trovato dopo la seconda settimana di malattia, nonostante la persistenza del rilevamento di RNA al tampone rinofaringeo.

Questi risultati, supportati da dati epidemiologici, microbiologici e clinici, potrebbero consentire di rivedere i criteri di dimissione e di guarigione sulla base dei dati sul decorso dell’infettività piuttosto che sull’assenza di rilevazione dell’RNA mediante tampone, tenendo conto sia delle prospettive cliniche che di salute pubblica, incluso il benessere fisico e mentale del singolo paziente. Viene anche sostenuto, alla luce di questi dati, che le risorse debbano concentrarsi sul testare persone con sintomi respiratori acuti e sospetti COVID-19 nella presentazione precoce, consentendo interventi e contenimento della salute pubblica più tempestivi.

Per parte nostra, rimandando il lettore a precedente articolo su questo argomento, ribadiamo la necessità di disporre di dati di monitoraggio epidemiologico scorporati per soggetti sintomatici e asintomatici, con indicazione della data di inizio sintomi, come già richiesto alle Regioni dal documento della Commissione Tecnico-Scientifica in allegato al dpcm del 26 aprile.

Con ogni evidenza, il quadro dell’epidemia in Italia, e in particolare in Lombardia – col suo ampio serbatoio di positività pregressa – potrebbe essere valutato con maggiore chiarezza, e serenità di tutti, distinguendo i pochi casi che ancora emergono con sintomi (peraltro non gravi) dai molti tamponi positivi attribuibili ad infezioni di più vecchia data.


Riferimenti

  1. He X, Lau EH, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nature Med 2020; 26:672-675.
  2. Cheng HY, Jian SW, Liu DP, et al. Contact tracing assessment of COVID-19 transmission dynamics in Taiwan and risk at different exposure periods before and after symptom onset. JAMA Intern Med. 2020 May 1.
  3. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, et al. Pre-symptomatic transmission of SARS-CoV-2 – Singapore, January 23 – March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69: 411-415.
  4. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalised patients with COVID-2019. Nature 2020
  5. Health Infomation and Quality Authority, Ireland. Evidence summary for COVID-19 viral load over course of infection.
  6. Lan L, Xu D, Ye G, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered from COVID-19. JAMA – J Am Med Assoc 2020; 323:3–4
  7. Shin H. South Korea finds patients testing positive post-recovery from coronavirus barely infectious. Reuters. 22 April, 2020. Available at: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-southkorea-relapse/south-korea-finds-patients-testing-positive-post-recovery-from-coronavirus-barely-infectious-idUSKCN2241K2.
  8. Findings from investigation and analysis of re-positive cases – KCDC press release May 19 2020 https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=a30402000000&bid=0030