Coronavirus, aggiornamento 5 aprile, giorno 45

Coronavirus, aggiornamento 5 aprile, giorno 45

La Lombardia oggi dà un segnale confortante. 1337 nuovi casi, che sono ancora tanti, e sostanzialmente invariati rispetto agli altri giorni; ma mentre per 4 giorni di fila i tamponi erano stati circa 6800, oggi sono 8100: quindi il dato dei casi confermati va considerato relativamente in lieve riduzione.
Calano ancora un po’ i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva e soprattutto si riducono in modo consistente i decessi: 249 (erano cento in più fino a ieri).
Questo dato, che va di pari passo a quello del resto del Paese, ci dà una prima bella rassicurazione, che aspettavamo da tempo.

E’ medico chiurgo vascolare all’Istituto Humanitas di Milano: questo articolo, pubblicato anche sul suo profilo Facebook, è un aggiornamento giornaliero riguardo all’andamento del COVID-19 in Italia basato sui dai ufficiali pubblicati dopo le 18 dal Ministero della Sanità.

IL CONTO DEI CASI

Sul numero dei nuovi casi di COVID19 si sollevano dubbi e allarmi quasi ogni sera, perché il conto della Protezione Civile è sempre diverso dal nostro. Curiosamente, la discrepanza non è reale, la fonte e i dati sono gli stessi, sono quelli del Ministero della Salute. Cambia il modo in cui vengono esposti. La Protezione Civile riferisce il numero dei pazienti “attualmente positivi”, e il suo incremento o diminuzione rispetto al giorno prima. Gli “attualmente positivi” sono tutti i pazienti con la malattia attiva, noti e in carico al sistema sanitario (distribuiti in ricovero ordinario, terapie intensive, e isolamento domiciliare). Non sono inclusi invece i pazienti che sono già guariti e quelli che sono deceduti. Va da sé che la differenza tra un giorno e l’altro di questo insieme di pazienti risente sì del numero dei nuovi casi (o nuovi contagi), che si aggiungono, ma anche del numero dei decessi e dei guariti del giorno, che si sottraggono al totale. Ora, se vogliamo trarre indicazione della forza del contagio in un certo momento, è solo dei nuovi casi che dobbiamo occuparci. Guarigioni e decessi sono fenomeni importanti ma distinti, e mischiarli non aiuta a capire. Per fortuna, tranne qualche telegiornale e sito internet che copia/incolla i dati della PC, il resto del mondo continua a contare i veri nuovi casi confermati. Nel caso rimangano dubbi al riguardo, nella prima slide c’è un’infografica che dovrebbe aiutare.


MOLTI TAMPONI, MOLTI CASI
Il numero di test eseguiti ogni giorno influisce sul numero di casi positivi rilevati, specialmente quando vengono eseguite estese campagne di screening sul territorio, tanto che in molti si chiedono se non sia meglio “normalizzare” il conteggio dei nuovi casi rispetto a quello dei tamponi. Tuttavia, nelle fasi più attive dell’epidemia, gran parte dei test sono eseguiti in Pronto Soccorso, e un alto o basso numero di tamponi può semplicemente dipendere da un maggiore o minore numero di accessi, per effettivo aumento o riduzione dei contagi. Non disponendo di informazione sulla provenienza dei test, non è possibile stabilire un rapporto certo con il numero di casi, e ogni tentativo di normalizzazione porta con sé un rischio di ulteriore distorsione dei dati.


I VERI CONTAGIATI
Certamente il numero reale dei contagiati è molto diverso da quello ufficiale, ma nessuno lo conosce davvero. Si ritiene generalmente che per ogni caso confermato ce ne siano da 4 a 20 volte di più. Alcune stime, non prive di basi scientifiche, arrivano a valutare che in Italia possano essere infettate 6 milioni di persone. Il dubbio che quindi i calcoli e i prospetti operati sui numeri ufficiali siano inconsistenti è legittimo. Tuttavia, un’osservazione attenta della “punta dell’iceberg”, consente ugualmente di avere un’idea sull’andamento dell’epidemia, e soprattutto sul carico sanitario, che è quello che più ci interessa.


I TAMPONI E LA LETALITA’ IN LOMBARDIA
In questa regione la diffusione del contagio ha generato un elevato numero di casi gravi, ai quali è stato necessario riservare la massima parte dei tamponi, eseguiti prevalentemente negli ospedali. Se avessimo potuto effettuare un numero maggiore di test, estendendoli al territorio, come opportunamente fatto in altre regioni come il Veneto, avremmo sicuramente trovato un numero maggiore di positivi meno gravi, lievi o addirittura asintomatici. La percentuale di positivi sul campione di tamponi sarebbe minore, e il calcolo della letalità, ossia il rapporto tra il numero dei decessi e il numero dei casi positivi, darebbe un risultato più simile a quello delle altre regioni. Resta tuttavia elevato in assoluto il numero di decessi in Lombardia, frutto amaro di un contagio che in alcune zone è dilagato incontrastato, tanto da soverchiare gli sforzi del sistema sanitario. Oltre alle migliaia di decessi in ospedale, un numero consistente di persone morte a casa o in RSA va purtroppo aggiunto al conteggio. Solo al termine dell’epidemia si definirà la mortalità, ossia il numero dei decessi diviso per la popolazione.


LA QUESTIONE DEL PICCO
Per picco epidemico si intende il momento di massimo carico sanitario, in cui il numero di pazienti in trattamento, o più in generale con malattia attiva, giunge al suo apice (nelle nostre proiezioni: l’apice delle curve gialle). Deve ancora arrivare, ma ci siamo quasi, seppure ogni zona avrà tempi diversi, come sempre. Il picco si raggiunge, in pratica, nel momento in cui ad ogni nuovo caso che entra nel contagio, uno ne esce (perché guarito o, purtroppo, deceduto), mantenendo quindi il totale dei malati invariato. Superato il picco la curva cala, allorché comincia a invertirsi il bilancio quotidiano tra nuovi contagi e pazienti che hanno un outcome. In questi giorni si sente però anche parlare di “picco dei contagi”, dicendo che è già stato superato, ed è vero. Ci si riferisce in questo caso al giorno in cui è stato massimo il numero di nuovi casi (il punto più alto della curva spezzata viola nelle nostre proiezioni). Non è un errore parlare di picco anche in questo caso, purché sia chiaro che stiamo parlando di due cose diverse. L’importanza del picco dei contagi, che precede di alcuni giorni o settimane il picco epidemico, è che è assai difficile prevederlo durante la fase ascendente dell’epidemia, ma una volta superato (e atteso che i nuovi casi per qualche giorno siano davvero mediamente in ribasso), si può più facilmente predire il successivo picco epidemico.


I TEST SIEROLOGICI
I test anticorpali misurano la risposta immunitaria contro il virus, mediante il dosaggio degli anticorpi nel sangue (a differenza dei tamponi nasofaringei, che ricercano tracce del virus nelle mucose). Considerato che gli anticorpi si formano non prima di 2-3 settimane dal primo contatto col virus, questi test hanno quindi significato al termine dell’infezione, non in fase attiva, e specialmente per valutare se un soggetto sia stato in precedenza esposto alla malattia. Sono disponibili test rapidi, da polpastrello, e test tradizionali da prelievo di sangue. I secondi appaiono più affidabili, ma sono ancora in corso le valutazioni di sensibilità e specificità di entrambi i tipi di test. Il costo e le tempistiche di questi test sono contenuti, e si prevede di poter estenderne l’uso in screening su ampie fasce della popolazione, in tempi brevi.

Translation by Matthew Geran.

Coronavirus, Update April the 5th, Day 45

Today Lombardy sends an important message: 1.337 new cases, still many, pretty much in line with the last few days but, while the number of tests performed in the past days were around 6.800, today they were as high as 8.100: therefore the data of new cases can be said to be slightly down. Also, the number of ICU patients and deaths declines (249 vs 350ish of the prior days). These data are in line with the ones registered at country level.
Definitely good news.

The positive message comes from all the provinces in Lombardy, even Milan which experienced a % drop only slightly lower than the others. Also new hospital arrivals continued to decline to the point of having no need to transfer patients to other Hospitals or countries (i.e. Germany). Today the new Hospital in Rho Fiera will officially open its doors allowing a few hospitals converted into COVID-19 centers amid the virus emergency to resume part of the regular activities. On the other hand, we have to keep in mind that we are just at the beginning and, despite such today’s positive figures, the IN/OUT balance is still not good enough even in Lombardy to say that we are close to the light at the end of the tunnel. For who is not familiar with the concept, the IN/OUT balance as captured in our charts (the ones with purple columns of new cases sided by the sum of recoveries and deceased) tells us how close a region is to the epidemic peak (the point when for each patient entering the hospital there is one leaving it). We are still quite far from it and the estimates revised yesterday confirm that.

Despite that, it is important to stress the good messages received today: the % increase of new cases (the “traffic lights” table, slide number 13) at country level is 3.5% (it had been stuck at 4% for a long time), the delta might still look dismal, but we can be happy about it. Now almost every region in Northern Italy is “greener”, even Piemonte despite yesterday’s warning sign. Do not worry about the “red” in Liguria: we have been aware for weeks of the presence of many pending tests: the increase in most of the provinces is a virtual effect as data is being registered from the regions to the provinces. . Having said that, Liguria has not a been a showing a positive trend.

If you make the comparison with the previous days, even just taking in to account the average of the three days versus the last day, several regions show good declines, even Central Italy and the South are positive examples: did you anticipate that Sicily would be at the head of the class? We did, having repeatedly assured many readers that this would be the case. Take the single episodes of increases for what they are: this is what the last slide is for, to put everything in the proper context: these are almost always minor increases, in terms of absolute numbes. Regardless, even the initial positive data should be taken with care, you just need to look at the number of tests which are increasing in Lombardy but dropping in some areas of Central Italy and the South.
Yesterday’s comments had an overall bitter tone, which I helped create given my doubts over numbers which continued to disappoint. Today we do not celebrate, in fact I had already prepared myself mentally that I (we) would need to be more patient for a longer period of time than previously imagined. The numbers from today give me even more determination and the conviction that all of this effort serves a purpose.
We have no other alternatives, this is something that is not up for discussion. Something I wish the diehards, advocates of the “make or break” approach would start to believe……
Kind Regards,
Paolo Spada

NUMBER OF CASES
On the number of new COVID-19 cases, doubts often arise because it seldom is the same as the one provided by Italian Civil Protection. In fact the delta is not real, both the source and the data are the same (the Ministry of Health). What differs is the way they are presented. The Civil Protection publishes data of patients that are “currently positive” as well as the increase/decrease compared to the day before. By “current patients” I refer to all the patients still affected by the active disease, known by the health system and still being treated (regular hospitalization, ICU, at-home isolation). Neither recovered and deceased patients are included. It is quite straightforward that the daily difference of this set of patients is heavely impacted by the number of new cases but also by the number of daily deaths and recoveries that need to be subtracted by the total. If we want to draw conclusions from the strength of the contagion at a given point of time, we only need to focus on the new cases. Including deaths and recoveries is of no help in figuring out the trend. Luckily enough, except for some newscast and websites copy/pasting Civil Protection’s data, the majority of sources report the true new confirmed cases. In the first slide of the file is an infographic that will hopefully be of some support.


MANY TESTS, MANY CASES
The number of new tests undoubtedly influences the number of new positive cases, especially when broad screening campaigns are carried out. Accordingly, many people believe that it should be preferable to “normalize” the counting by scaling the number of new cases by the number of tests. Nevertheless, in the most active stages of the epidemics most tests are performed in the E.R. and a high/low number of tests might just depend on the higher/lower level of access to it. As we cannot rely on the information related to the source of these tests, it is not possible to define a relation with the number of cases and every attempt to normalize might results in the risk of further distort the data.


THE REAL NUMBER OF INFECTED
The real number of infected is surely much different from the one claimed by the official data, nobody knows the exact number. Some think that for every confirmed case there might be somewhat from 4 to 20 times more. Some estimates point to 6 million of potentially infected people in our country. Anyways, the “tip of the iceberg” is sometimes good representation of reality and in this case it allows us to have at least an idea of epidemics’ trend and, especially, of how under pressure the health care system is (inevitably our focus).


TESTS AND THE DEATH RATE IN LOMBARDY
The spread of the contagion in Lombardy has generated an outstanding number of serious cases, and such cases required the majority of the tests, performed in the hospitals for the large part. If we had carried out more tests across the region, as did in Veneto, we would have found a way larger number of infected (with mild or no symptoms at all). The percentage of positive tests would be lower and the death rate – the number of deaths out positive cases – would be much more in line with other regions. Having said that, the absolute number of deaths in Lombardy is high and signals how rapid and abrupt the contagion spread across the region and how severely it overwhelmed the health care system. We also need to the add the deaths at home or in the nursing homes to the deaths registered in the hospitals. Only at the end of the contagion it would be possible to determine the death rate, namely the number of deaths divided by the population.


THE QUESTION OF PEAK EPIDEMIC
For the epidemic peak , we intend the moment in which the healthcare system is at the maximum patient load: so the number of patients which are being treated or more generally with active disease is at its apex (in our projections the highest point of the yellow curve). We have yet to reach it but it will come, although it’s important to remember that the each region will reach it at different points in time. The peak is reached the moment in which each new infection is offset by someone either being or cured or sadly, passing away, maintaining the total number of cases unchanged. Once the peaked has been passed, it’s at that point that the number of active cases will begin to drop vs. patients who have an outcome. In these days, you also hear a lot about “peak infections”, saying that is has already been surpassed, which is true.
In this case it refers to the in which we experienced the maximum number of new cases (the highest part of the purple portion of the curve). It’s current to speak about the peak in this context as long as one is aware that they are speaking of two different things. The importance of the “peak infections” is that it anticipates the “epidemic peak” by days or weeks and can be extremely difficult to anticipate in the growth phase of the epidemic. Once surpassed, it’s easier to predict the “epidemic peak” with greater accuracy.


SEROLOGICAL TESTS
Antibody tests measure the immune response against the virus by measuring the antibodies in the blood (unlike nasofarin swabs which looks for traces of the virus in the mucus). Given that antibodies take 2 to 3 weeks to form from the start of the symptoms, this test is effective towards the end of the infection, not in the active stage, allowing one to be able to tell if someone has been exposed in the past to the virus. Rapid fingertip tests and traditional blood tests are available. The latter are seemingly more reliable but the sensitivity and specificity assessements of both tests are still ongoing. The cost and timing of these tests are reasonable and it’s expected that they will be used to screen a wider swath of the population in a short period of time.

Bene praticamente tutte le province lombarde, anche Milano, che cala percentualmente solo un po’ meno delle altre.
Continuano a ridursi gli accessi agli ospedali, e oggi non è più stato necessario trasferire persone in altre regioni o in Germania.
Domani entreranno i primi pazienti del nuovo ospedale in Fiera: si potranno in seguito gradualmente ri-convertire reparti e sale operatorie che gli ospedali hanno allestito in emergenza per i pazienti COVID, e cominciare a riavviare le attività per i pazienti non-COVID a lungo bloccate.

Ma siamo solo all’inizio, e nonostante tutti questi buoni segnali, il bilancio In/Out che seguiamo da tempo, ancora non appare maturo nemmeno in Lombardia.
Tradotto per chi non ha in mente i grafici di cui parlo (sono quelli con le colonne viola dei nuovi casi, affiancate alla somma di guariti e deceduti), questa comparazione ci dice se quella regione è veramente al picco epidemico, cioè al momento in cui per ogni paziente che entra nel carico sanitario, uno ne esce. Non ci siamo ancora, e le stime di ieri da questo punto di vista trovano conferma: i tempi sono ancora lunghi.

Tuttavia, oggi ci sembra doveroso mettere in luce i buoni segnali che sono mancati nei giorni scorsi: l’aumento percentuale di casi (la tabella dei “semafori”, tredicesima slide), restituisce un dato nazionale oggi al 3,5% (era bloccato a 4, ricordate?) che sembra poca cosa, ma a noi oggi basta abbondantemente.
In generale, appaiono più “verdi” quasi tutte le regioni del Nord, anche il Piemonte, dove Torino ha già smaltito lo spavento di ieri, e cerca adesso di dare il buon esempio. Non allarmatevi per il profondo rosso in Liguria: sappiamo da settimane che molti casi erano in attesa di verifica, pesavano sul dato complessivo regionale ma non sulle singole province: ora quel carico è stato finalmente distribuito per buona parte, e l’aumento improvviso delle province è del tutto virtuale. Resta comunque una regione non molto brillante, rispetto ad altre.

Se fate raffronto con i giorni precedenti, anche solo notando la differenza tra il valore medio di tre giorni e quello odierno, sono molte le province in buona discesa, e anche al Centro e al Sud si notano esempi virtuosi: vi aspettavate per esempio che la Sicilia fosse una prima della classe? Noi sì, abbiamo ripetutamente rassicurato molti lettori, e loro adesso ci stanno ripagando. Prendete sempre i singoli episodi di incrementi per quel che valgono: a questo servono le ultime slide, per dare ad ognuno il giusto peso: quasi sempre si tratta di aumenti di poco conto, in termini assoluti. Anche qualche dato positivo va preso con le pinze però, che se notate il numero di tamponi, che in Lombardia è in aumento, oggi tende invece a calare in alcune zone del centro e del Nord.

Nei commenti di ieri prevaleva l’amarezza, che certamente ho contribuito a generare aggiungendo i miei dubbi a numeri che deludevano le attese. Oggi non festeggiamo, ma personalmente ho metabolizzato la necessità di pazientare ancora più a lungo del previsto, e i numeri di oggi mi danno uno stimolo a farlo con maggior determinazione, e con la convinzione che serva a qualcosa. Che del resto non vi sia alternativa, io non l’ho mai messo in discussione, e vorrei se ne convincessero anche gli irriducibili, e i fautori del “o la va o la spacca”.

Un abbraccio a tutti.

Dott. Paolo Spada
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